玉専プラン専用申し込みページ

玉専プラン専用申込みフォーム



玉野総合医療専門学校生徒様専用の仮入所申込みは、下記フォームをご利用ください。

ご利用上の注意

料金ご案内に、特典内容については上記チラシをご確認ください。
誠に恐れいりますが、お急ぎのご用件につきましては、0120-625-979にご連絡下さい。

    下記入所申し込みフォームにてお申し込みください

    お名前
    フリガナ
    生年月日 　 年　 月　 日
    性別
    住所（登録住所）
    運転免許をお持ちの方は運転免許証の住所、お持ちでない方は住民票の住所をご入力ください。
    郵便番号
    住所
    現在お住まいの住所
    登録住所と違う場所にお住まいの方はご入力ください。
    郵便番号
    住所
    電話番号（ご自宅）
    ※固定電話を廃止されている方は携帯電話番号をご入力願います。
    電話番号（携帯）
    ※携帯電話については入所生様のものをお願いします。携帯電話をお持ちでない方は連絡の取れる固定電話をご記入下さい。
    メールアドレス
    ■迷惑メール設定をされている方
    「@tamano-drivingschool.jp」及び「@nh-f.co.jp」のドメインからメールが受信ができるように設定をご確認願います。
    （入所日カレンダー参照ください）
    入所希望年月日
    ※場合によっては入所日の2日前までに手続きにお越しいただく場合があります。
    ※入所日は平日（12:00～）土日（9:30～）から入所行事があります。
    取得希望免許
    ご希望の教習プラン 【 保証内容の詳細はお電話でお問合わせください。 → TEL ： 0120-625-979 】
    学校名
    送迎バスの利用

    線 バス停

    スクールバスの詳細はこちら
    受講可能時間帯
    主に教習所に通える時間帯
    （複数選択可）

    主に受講可能な曜日・時間帯すべてにチェックしてください。（　）は終了時間です。

    玉専の授業に合わせて通う予定の方は、その旨をご記入ください。
    希望指導員リクエスト
    現有免許
    現に受けている免許
    （複数選択可）
    眼鏡等の使用
    お支払方法
    　※クレジットカードは「Visa・Mastercard」がご利用頂けます。
    ご質問・ご要望欄
    当所からの連絡方法（電話またはメール）連絡時間帯の希望がございましたら入力をお願いします。

    次の質問のうち、該当する欄の〇印に☑をして下さい

    過去に無免許運転や取り消し処分などがある人は、別途に確認事項や証明書が必要になる場合があります。
    警察への確認や証明書の発行には1週間程度かかる事が多く、申し込み後、すぐに入所できない可能性があります。

    問1過去3年以内に交通違反・事項はありますか
    （それ以前でも無免許運転などがあれば、〇ありますにチェックしてください。）

    問2過去に運転免許を取得しており、その免許を失ったことがありますか？

    ※ありますをご選択の方は下記も記入願います。

    欠格期間: ~ まで 年

    取消処分者講習: ~

    問3身体に障害はありませんか？

    ありますとご回答された方は下記※への回答【必須】をお願いいたします。

    ※異常の部位:

    　　　　　◇聴覚に障害のある方は、次の質問にお答えください。

    　　　　　◇教習中等における筆談等の配慮を希望しますか

    問4現在、妊娠されていますか？

    はいとご回答された方は下記※への回答【必須】をお願いいたします。

    　　　　　◇妊娠何か月になられますか

    　※すべての項目に☑を入れてください。


    新型コロナウイルスに関する入所時質問表

    新型コロナウイルス感染拡大防止のため、入所規制を実施しております。
    ご回答の内容により入所日の延期や、入所をお断りさせていただくことがあります。
    感染拡大防止のため、ご理解とご協力をお願いいたします。

    下記の質問にお答えください。該当する欄の〇にチェックをしてください。

    問1入所前2週間の間に、県外への訪問または県外からの帰省

    あるでご回答の方は下記※への回答【必須】をお願いいたします。

    ※場所:

    ※訪問または帰省の日にち:

    問2入所前2週間の間に、発熱や咳・味覚嗅覚の以上などの症状

    問3家族や友人等、身の回りの方に新型コロナウイルスに感染した人

    　※すべての項目に☑を入れてください。



    本人確認書類

    本人確認のために、免許をお持ちの方は免許証の両面、免許をお持ちでない方は住民票（本籍地入り）をスマホなどで読み取って画像を送信してください。※健康保険証ではありません。

    ※免許証の場合は、表面と裏面を必ず送信してください。
    ※画像は jpg,jpeg,png,pdf が送信できます。

    画像１

    画像２

    本人確認書類を送信しない場合

    ※持参する場合は入所日の前日までに必ず本紙１部を提出してください。

    誓約書

    1. 法令・規則・規約を守り、玉野自動車教習所の職員の指示に従います。
    2. 入所や教習に関する諸手続きで虚偽の申請・申告は行いません。虚偽の申請・申告をしたことにより、教習が無効になったり、また、仮免許や卒業後の免許交付を拒否・保留されても異議を申しません。虚偽の申請・申告をしたことにより、退所になった場合、または免許が取得できなかった場合、一切料金の返還を求めません。
    3. 住民票・免許証の記載内容に変更がある場合は、速やかに届け出ます。住民票と本人確認書類・免許証・仮免許証の内容が違うのに、検定が受けられなくなっても異議を申し立てません。
    4. 悪天候、あるいは道路の状況や事故、その他やむを得ない事情で教習が不可能な状況になった場合、教習を中止されても異議を申しません。
    5. 体調・精神状態が良好な状態でなければ、教習を受けません。教習を受けたために身体・精神に悪影響が及んでも、玉野自動車教習所の責任を一切問いません。
    6. 技能教習について、あらかじめ予定していた教習を休む場合、必ず事前に前日の営業時間内に連絡します。当日キャンセルの場合は、理由に係わらず玉野自動車教習所所定のキャンセル料を支払います。（当日キャンセル5,500円（前日営業時間以降）がかかります。）
    7. 自己の故意または過失により教習所施設及び車両等を破損させた場合、あるいは他人を負傷させた場合、一切の責任を負い、その損害金を負担します。（故意または過失の判断は教習所側にお任せします。）また卒業後に修理等が完了して損害額が判明した場合は、その時点で請求に応じます。
    8. 事故の過失による、教習中の事故、教習所内外・敷地内外で事故を起こした場合、一切の負担を負います。
    9. 所内での貴重品等の紛失・盗難が発生した場合、玉野自動車教習所には一切の責任を負いません。
    10. やむを得ない事情による途中退所の場合、玉野自動車教習所の精算規程に従います。
    11. 道路交通法により、教習開始後一定期間（9ヶ月）に教習が終了しない場合、退所になることを了承しています。玉野自動車教習所からの連絡があったにもかかわらず、教習を受けなかった場合は、一切料金の返還を求めません。
    12. 酒気帯び、あるいは他人に迷惑を及ぼす行為を行った場合は、退所その他の処分を受けても異議を申しません。この場合、一切料金の返還を求めません。
    13. 教習所内の秩序を乱したり、教習生としてふさわしくない行為などを行ったために、教習が継続できないと玉野自動車教習所が判断した場合は、退所その他の処分を受けても異議を申しません。この場合、一切料金の返還を求めません。

    同意いただける場合には下記にチェックをお願いいたします。

    ご記入ありがとうございました。
    送信ボタンをクリックしてください。

    ご希望する入所日が申込日より5日以内の場合、ご希望に添えない場合があります。