次の質問のうち、該当する欄の〇印に☑をして下さい

過去に無免許運転や取り消し処分などがある人は、別途に確認事項や証明書が必要になる場合があります。
警察への確認や証明書の発行には1週間程度かかる事が多く、申し込み後、すぐに入所できない可能性があります。

問1過去3年以内に交通違反・事項はありますか
（それ以前でも無免許運転などがあれば、〇ありますにチェックしてください。）

ありますありません

問2過去に運転免許を取得しており、その免許を失ったことがありますか？

ありますありません

※ありますをご選択の方は下記も記入願います。

欠格期間: ~ まで 年

取消処分者講習:受講していない受講している予約している ~

問3身体に障害はありませんか？

ありますありません

ありますとご回答された方は下記※への回答【必須】をお願いいたします。

※異常の部位:

　　　　　◇聴覚に障害のある方は、次の質問にお答えください。

　　　　　◇教習中等における筆談等の配慮を希望しますかはいいいえ

問4現在、妊娠されていますか？

はいいいえ

はいとご回答された方は下記※への回答【必須】をお願いいたします。

　　　　　◇妊娠何か月になられますか-----2か月3か月4か月5か月6か月7か月8か月9か月

本人確認書類

本人確認のために、免許をお持ちの方は免許証の両面、免許をお持ちでない方は住民票（本籍地入り）をスマホなどで読み取って画像を送信してください。※健康保険証ではありません。

※免許証の場合は、表面と裏面を必ず送信してください。
※画像は jpg,jpeg,png,pdf が送信できます。

画像１

画像２

本人確認書類を送信しない場合

前日までに窓口に持参する。

※持参する場合は入所日の前日までに必ず本紙１部を提出してください。

誓約書

1. 法令・規則・規約を守り、玉野自動車教習所の職員の指示に従います。
2. 入所や教習に関する諸手続きで虚偽の申請・申告は行いません。虚偽の申請・申告をしたことにより、教習が無効になったり、また、仮免許や卒業後の免許交付を拒否・保留されても異議を申しません。虚偽の申請・申告をしたことにより、退所になった場合、または免許が取得できなかった場合、一切料金の返還を求めません。
3. 住民票・免許証の記載内容に変更がある場合は、速やかに届け出ます。住民票と本人確認書類・免許証・仮免許証の内容が違うのに、検定が受けられなくなっても異議を申し立てません。
4. 悪天候、あるいは道路の状況や事故、その他やむを得ない事情で教習が不可能な状況になった場合、教習を中止されても異議を申しません。
5. 体調・精神状態が良好な状態でなければ、教習を受けません。教習を受けたために身体・精神に悪影響が及んでも、玉野自動車教習所の責任を一切問いません。
6. あらかじめ予定していた教習を休む場合、必ず事前に前日の営業時間内に連絡します。当日キャンセルの場合は、理由に係わらず玉野自動車教習所所定のキャンセル料を支払います。
7. 自己の故意または過失により教習所施設及び車両等を破損させた場合、あるいは他人を負傷させた場合、一切の責任を負い、その損害金を負担します。（故意または過失の判断は教習所側にお任せします。）また卒業後に修理等が完了して損害額が判明した場合は、その時点で請求に応じます。
8. 事故の過失による、教習中の事故、教習所内外・敷地内外で事故を起こした場合、一切の負担を負います。
9. 所内での貴重品等の紛失・盗難が発生した場合、玉野自動車教習所には一切の責任を負いません。
10. やむを得ない事情による途中退所の場合、玉野自動車教習所の精算規程に従います。
11. 道路交通法により、教習開始後一定期間（9ヶ月）に教習が終了しない場合、退所になることを了承しています。玉野自動車教習所からの連絡があったにもかかわらず、教習を受けなかった場合は、一切料金の返還を求めません。
12. 酒気帯び、あるいは他人に迷惑を及ぼす行為を行った場合は、退所その他の処分を受けても異議を申しません。この場合、一切料金の返還を求めません。
13. 教習所内の秩序を乱したり、教習生としてふさわしくない行為などを行ったために、教習が継続できないと玉野自動車教習所が判断した場合は、退所その他の処分を受けても異議を申しません。この場合、一切料金の返還を求めません。

同意いただける場合には下記にチェックをお願いいたします。
上記の内容に同意します。

ご記入ありがとうございました。
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ご希望する入所日が申込日より7日以内の場合、ご希望に添えない場合があります。